患者男性，20岁，因刀刺伤、昏迷40分钟急诊入院。入院时患者瞳孔散大，直径6mm，对光反应消失，血压测不

到，右前胸壁有一长约10cm的伤口，有鲜血涌出。即刻在全麻下行开胸探查术，术中见心包右侧有一长约4cm的伤口，右心房有一长约3cm的破口，予以心房修补、右肺修补术，血压仍难以维持。继续探查，发现肝右叶脏面有一长约3cm的裂口，修补后血压逐渐上升并稳定，术后回ICU，呼吸机辅助呼吸。患者术后的护理要点是()A、密切观察生命体征，意识状态及尿量变化

B、观察胸腔引流管、腹腔引流管引流液的量、颜色、性质，注意术后出血情况

C、观察有无腹痛、发热等感染症状

D、听诊肠鸣音，观察肠蠕动情况

E、听呼吸音，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症

F、术后无论肠鸣音情况如何，都可考虑尽早开通肠内营养

【提示】术后30min，患者意识渐清醒，双侧瞳孔直径4mm，对光反应灵敏。24h后，患者双手出现无目的搜索、身体不停地扭动、挣扎；出现错觉，认为天花板上有东西在移动，此症状表现昼轻夜重。急查脑CT，示脑组织弥漫性肿胀，双枕叶低密度影，考虑为急性脑低灌注所致的缺血缺氧性脑病、脑梗死。该患者出现的精神障碍性问题是()A、痴呆综合征

B、谵妄综合征

C、焦虑性神经症

D、强迫症

E、恐惧症

F、癔症

谵妄综合征患者常会出现的临床症状是()A、神志恍惚，反应迟钝

B、有错觉、幻觉、定向障碍

C、推理与解决问题的能力受损

D、焦虑、抑郁、情绪不稳

E、多为抑制性精神运动障碍

F、不自主运动

G、自主神经功能障碍

H、瞳孔扩大或缩小

谵妄综合征患者的治疗护理措施是()A、维持水电解质平衡

B、对过于躁动的患者，必要时给予约束

C、补充营养与足量的维生素，必要时给予肠外营养

D、对伴有幻觉的定向力障碍患者，严防其伤人或自伤

E、遵医嘱给予镇静药物，或抗精神病、抗焦虑药治疗

F、尽快去除病理根源，给予支持与对症治疗

【提示】患者经脱水、降颅压、保护脑细胞等综合治疗与护理后，生命体征平稳，病情稳定，给予拔除气管插管，改为鼻导管氧气吸入；患者双手仍出现无目的搜索、身体扭动、挣扎等症状，对提出的问题不能正面回答，术后6.题是()A、感知觉改变

B、思维过程改变

C、焦虑

D、社会能力受损

E、恐惧

F、潜在的暴力行为

如患者出现暴力行为，护士应采取的整体护理措施是()A、首先对暴力行为发生的原因及危险因素进行评估

B、对暴力行为发生的征兆进行评估

C、建立良好的治疗性护患关系

D、隔离患者，与他人分开

E、约束患者

F、行为方式重建